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2014/11/13 社会保障
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知っておきたい社会保障制度

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「社会保障制度」とは?

ケガや病気などで高額な医療費がかかったり、しばらく仕事が出来なくなってしまったりしたときのために、生命保険などで備えておくことはとても大切な事です。

しかし、実はそんな困った時のために様々な保障を国が用意してくれています。

ここでは生命保険や医療保険を選ぶときにとても関わりの深い社会保障制度についていくつかお伝えします。

医療費の負担を減らしてくれる 「高額療養費の払い戻し」とは?
ここでは高額な医療費がかかった時に一定の金額以上が返ってくる「高額療養費の払い戻し」の制度について当サイトの「医療保険の選び方」や「がん保険の選び方」でも取り上げておりますがより詳しくお伝えいたします。

まずは2つの事例を見てみましょう。

(いずれも、標準報酬月額28万円~50万円で70歳未満とした場合の事例)

【事例1】 病院の治療で医療費が50万円かかった場合の自己負担額
① 総医療費:50万円  (健康保険適用の治療にかかる費用)

② 病院窓口での支払い額:15万円  (健康保険適用で総医療費の3割の負担→50万円×0.3)

③ 実質自己負担分:82,430円  (高額療養費の払い戻しにより67,570円が返金)

【事例2】 病院の治療で医療費500万円かかった場合の自己負担額
① 総医療費:500万円  (健康保険適用の治療にかかる費用)

② 病院窓口での支払い額:150万円  (健康保険の適用で総医療費の3割の負担 →500万円×0.3)

③ 実質自己負担分:127,430円   (高額療養費の払い戻しで1,372,570円が返金)

元の治療費を見てみると事例1が50万円で、事例2では500万円とその差額は450万円も違いますが、実際にかかった治療費の実質の自己負担分で見てみると82,430円と127,430円でその差額はわずか45,000円しか変わりません。

なぜこのような金額になるのでしょうか?

すでにお気づきの方も多いかと思いますが、『高額療養費の払い戻し』の計算式がポイントになっています。

■高額療養費の払い戻しの計算式
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

上記の計算式で算出された金額が自己負担限度額となります。

計算式の中の「総医療費」というのは窓口で支払う金額ではなく、病院窓口で支払う医療費ではなく元の医療費の事です。

そして、そこから267,000円を差し引いてから1%を掛けます。そして、最後に80,100を足して出てきた金額が自己負担の金額です。

つまり、どれだけ医療費が増えても、その増えた金額の1%が実際の自己負担として増える金額になります。

ですから、事例1と事例2の総医療費は450万円もの差額がありますが実際の自己負担の差額はその1%である45,000円だけになるのです。

長期間の治療のときの 「多数該当」とは?

ケガや病気などで負担する医療費として先ほどの事例1と事例2では82,430円と127,430円という金額でした。

その負担が1ヶ月だけならまだしも、もし何ヶ月も治療が続いてそのような金額の医療費が毎月かかってしまうと家計には相当重い負担となります。

しかし、そのような場合には高額療養費の払い戻しの計算式が大きく変わり負担を和らげる制度があります。

それが「多数該当」という仕組みです。

もし、先ほどの事例1・2のような治療が長期間にわたって続いた場合、4ヶ月以降の医療費の自己負担は月額44,400円のみで済みます。

このように、高額療養費の払い戻しの制度は医療費の負担が長期間にわたった場合の負担を考慮して制度設計されています。

また、健康保険組合や市区町村などに事前に申請し「限度額適用認証」の交付を受けておけば病院の窓口で医療費を支払う時にあらかじめ高額療養費の払い戻しを適用した自己負担限度額のみの支払いで済むようにすることもできます。

なお、高額療養費の払い戻しにおいて適用される計算式は所得などによって異なりますので下表または全国健康保険協会のホームページをご参照ください。

所得区分
(70歳未満の方)
医療費の自己負担限度額
(1か月当たり)
多数該当
区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)
252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
区分イ
(標準報酬月額53万円~79万円の方)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
区分ウ
(標準報酬月額28万円~50万円の方)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
区分エ
(標準報酬月額26万円以下の方)
57,600円 44,400円
区分オ
(住民税の非課税者等)
35,400円 24,600円

(出典)全国健康保険協会ホームページ

医療費の負担がさらに減る 「付加給付」とは?

高額療養費の払い戻しに加えて各種健康保険組合が独自に上乗せして給付をすることで医療費の負担をさらに軽減する制度です。

金額は健康保険組合によって異なりますが、25,000円や30,000円といった給付金額が多いようです。

ご自身の健康保険が健康保険組合の場合には付加給付の制度があるかもしれません。

各健康保険組合のホームページに制度の詳細が掲載されている場合がありますので一度お調べになられてみてはいかがでしょうか?

長期休職のときの「傷病手当金」とは?
重いケガや病気などで治療が数ヶ月という長期間にわたる場合は仕事を休まざるを得ない場合もあるかもしれません。

そうなってしまった場合、最初の内は会社勤めの方でしたら有給休暇がありますのでたちまち収入が減るということは無いですが、有給休暇の消化が終わってしまった後はお勤め先から特別な福利厚生制度でもない限りお給料はもらえなくなってしまいます。

しかし、そんな状態になった場合は健康保険より傷病手当金を受給する事ができます。
これは、長期間の治療によって仕事を休まざるを得なくなった方の生活を保障する為にもうけられた制度です。

受給できる金額は1日あたり標準報酬月額の3分の2に相当する金額を受け取れます。
そして、最長1年6ヶ月間まで受給できますので長期間休職した場合でも、ある程度の収入減少をカバーする事が出来ます。

障害状態になったときの「障害年金」とは?

ケガや病気などによって障害状態になってしまったときは今までの仕事を辞めざるを得なくなる、様々なサポートが必要となるなど生活が大きく変わって経済的にも負担が増すことが予想されます。

そんなときに、一定の認定要件を満たせば障害基礎年金および障害厚生年金を受給できます。

障害の程度や家族構成などによって受給できる金額は異なりますので下表を参照してみて下さい。

なお、障害基礎年金の受給金額は要件によって定額なのでわかりやすいのですが、障害厚生年金は厚生年金の加入期間やその間の年収によって計算式が非常に複雑なので正確な金額の算出はかなり難しくなっています。

■ 障害基礎年金の受給計算例

家族構成 年金額(2級) 年金額(1級)
子なし 772,800円 966,000円
子1人 995,200円 1,188,400円
子2人 1,217,600円 1,410,800円
子3人 1,291,700円 1,484,900円

子とは18歳に到達して最初の3月31日を経過していないお子さんのこと等を指します。
出典:日本年金機構 ホームページ

■ 障害厚生年金の受給計算例

年金額(3級) 年金額(2級) 年金額(1級)
579,700円 報酬比例の年金額

配偶者の加給年金額
(222,400円)
報酬比例の年金額×1.25

配偶者の加給年金額
(222,400円)

報酬比例部分の年金額=(A+B)×4分の3
・平成15年3月までの加入月数
A=平均標準報酬月額×1000分の7.125×平成15年3月までの加入月数
・平成15年4月以後の加入月数
B=平均標準報酬月額×1000分の5.481×平成15年4月以後の加入月数
出典:日本年金機構 ホームページ

大切な方が亡くなったときの「遺族年金」とは?

【遺族基礎年金】
もし大切なご家族の方が死亡してしまったときは、その深い悲しみは計り知れません。

そして、死亡された方が家計を支えていた配偶者や親の場合は残されたご家族の生活は経済的にも大変な状況になることが多いかと思われます。

そのようなときにお子さん(18歳に到達して最初の3月31日を経過していない等が要件)がいらっしゃる配偶者の方、またはお子さんご自身が一定の認定要件を満たせば受給できるのが遺族基礎年金です。

なお、配偶者であってもお子さんがいらっしゃらなければ受給することはできませんし、お子さんがいらっしゃっても18歳に到達して最初の3月31日を過ぎてしまうと受給できなくなります。

■ 遺族基礎年金の受給計算例 (子のある配偶者の場合)

家族構成 年金額
子が1人 995,200円
子が2人 1,217,600円
子が3人 1,291,700円

■ 遺族基礎年金の受給計算例 (子のみの場合)

家族構成 年金額
子が1人 772,800円
子が2人 995,200円
子3人 1,069,300円

出典:日本年金機構 ホームページ

【遺族厚生年金】
お子さんのいらっしゃる配偶者またはお子さん等は一定の要件を満たせば遺族基礎年金とあわせて遺族厚生年金を受給する事ができます。

また、遺族厚生年金は遺族基礎年金とは違いお子さんのいらっしゃらない配偶者の方でも一定の要件を満たせば受け取ることができます。

■遺族厚生年金の受給計算例
報酬比例部分の年金額  (A+B)×4分の3
・平成15年3月までの加入月数
A=平均標準報酬月額×1000分の7.125×平成15年3月までの加入月数
・平成15年4月以後の加入月数
B=平均標準報酬月額×1000分の5.481×平成15年4月以後の加入月数
出典:日本年金機構 ホームページ

その他の『社会保障制度』とまとめ

ここまであらゆる社会保障制度についてお伝えしてきました。

またこれらの制度以外にも各地方自治体によって母子家庭や父子家庭のための支援制度があります。医療費の助成や、家事の支援、現金支給の手当など実に様々です。

各地方自治体によって詳細は異なりますので、詳細はご自身がお住まいの役所などに問い合わせていただければと思います。

ご覧いただきましたように健康保険や公的年金の制度は意外と手厚い保障内容で制度設計されています。

しかし、このような保障制度があっても実際にケガや病気、または死亡といったときにはお金が不足してしまうことが多々あります。

ぜひ当サイトの保険アドバイザーさんにご自身の医療保険や生命保険などの保障内容に不足がないかどうかご相談してみてください。

社会保障制度の理解とあわせて不足を補う民間の保障であるご自身の保険の内容をちゃんと確認する事でより安心して日々の生活を送って頂けるのではないでしょうか。

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